中国医疗真有那么差？
时间：2024-08-05 10:00
中国古代最成功的医改出自一个昏庸的皇帝之手，他就是宋徽宗。这个皇帝虽然治国上不怎么样，但在医疗改革上可以说是一把好手。古代官办医疗机构一般是皇家的专属，到了宋徽宗时期已经建立起从生到死一整套相对完整的福利性医疗系统。如救助穷苦无依的居养院（福利院），解决百姓没钱就医的安济坊（公立医院），甚至还给死者安排了公墓漏泽园。宋徽宗还创办了我国最早的医科大学太医局，设立了方脉科（内科）、针科、疡科、风科等十三个专科，并将医生分为22阶，比现在分级还要细。为了让百姓买得起药，大力发展官办药房，通过财政补贴把药价控制在市场价的三分之一。遇到灾年，药房干脆直接分文不收，故而取名为“惠民药局”。
可以说宋徽宗搞医疗这块前无古人，他的医院、医生、药价措施也是最早的“医疗三改”，把古代医疗推向了一个难以企及的高峰。但就是这样，财大气粗的大宋依然无法完全解决一亿多人口的看病问题。纵观古代医疗系统，一个最大的补丁是游医和土郎中。它们的存在一定程度上缓解了民间医疗的巨大空缺。土郎中以前在农村比较普遍，他们一般用的是银针、中草药和民间偏方那一套，药材来源都是就地取材，当地产什么药就用什么药。农村比较常见的中药是艾草、蒲公英、地黄、半夏这些，除此之外还有蝎子、蛇、蜈蚣、水蛭也可以入药。那是一个老头，带着一只消瘦、毛色杂乱的猴子，玩杂耍的猴子身上穿着一套猴王的行头，耍棍、骑车、敬礼、翻跟头，最后老人会出面向大家推销各种偏方和膏药。跟老人一起出现的还有一个壮汉，一般会出现在集市的另一端，拿手绝活是手掌劈各种石头，卖的是各种跌打损伤药。自古以来，在民间流传的奇门文化中，就有江湖八大门派之分，游医属于皮门，又称皮行。皮指的是膏药。皮行中又分“放边汉”、“青子图”、“龙宫图”、“香工”、“收包”，我们前面讲的耍猴戏的老人属于“收包”，碎石头的大汉属于“放边汉”。“青子图”、“龙宫图”主要是卖刀伤药，“香工”主要是装神弄鬼卖秘方圣药。皮门中人，如果光靠走江湖卖药，实在赚不了多少钱，于是开始打着“小偏方医大病”的幌子，包医各种疑难杂症。新中国成立后，这些游医和土郎中的命运才第一次迎来了转机。建国初期，所有医院收归国有，但不管是医疗资源还是人才资源严重不足。农村人看病，要么请个土郎中开点中草药，要么请个神婆点个香，烧点纸水喝，生死全靠抗。1965年，中国有140多万名卫生技术人员，其中70％在大城市，20％在县城，只有10％在农村。要知道，当时中国农村人口总共7.2亿人，14万卫生技术人员放在广大的农村，几乎等于没有。“六·二六指示”后，中国历史上第一次出现了一个名词叫“赤脚医生”。许多土郎中和游医被调往医疗队参加培训，培训内容主要是一些西医和防疫知识，培训结束后每人会发一个医药箱，摇身一变就成了队里的赤脚医生。
虽然没有编制，但也算是一份正式工作。“赤脚”指的就是他们不能脱产，要在生产队干活。但待遇不错，收入跟队干部差不多。不仅工分高，有工资拿，还能参加生产队分红，妥妥的铁饭碗。他们的药箱里一般配有红紫药水、止痛药、消炎药、酒精、棉纱之类的医疗用品。患者基本不用出村，随叫随到，也不分内外科、男科与妇科，基本上是头痛医头，脚痛医脚。遇到头疼脑热的花个几毛钱就能治好。他们是离村民最近的医生，他们与患者的关系更像是淳朴的邻居或亲戚关系，将人情回报看得比利益回报更重。到1977年底，“赤脚医生”数量达到了恐怖的150多万，生产队的卫生员、接生员达到了390多万人。他们奔走在田埂、山路上，为老人体检，为孩子治病。这种“赤脚医生”模式是中国早期为改变医疗资源失衡而形成的，是最具中国特色的医疗系统补丁，堪称中国医疗史上的“人间奇迹”，被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。到了80年代，随着人民公社制度瓦解、集体经济工分制的消失，赤脚医生没了经济来源，失去了赖以生存的经济基础，赤脚医生中的土郎中和游医们只有放下医箱，要么拿起锄头种地过活，要么回到之前的行当重操旧业。当时农村有一种叫“疥疮”的皮肤病横行，让这批游医找到了机会。以陈良德为代表的莆田游医凭借着治疗“疥疮”的秘方赚了一大笔快钱，然后扩大队伍铺天盖地的向全国进军。从最初的“疥疮”到后来的花柳病。这些游医们在隐晦的医疗市场上大发横财，身后却丢下一大群被掏空钱包、治而不愈的患者。1980年，我国政策上第一次开放民营资本办医。江湖游医们开始穿上马甲，从游击军变成了正规军，捞偏门的游医伎俩开始变本加厉，为民营医院的发展埋下了隐患。四百多万赤脚医生的消失，给农村基层医疗留下的窟窿太大了，在资金不足的情况下，不要说盘活，能不能活下去都是个问题。更要命的是，乡村医生后继无人，科班出身的为了前途拼了命的往大城市钻，没关系没实力的哪怕转行也不愿意在乡村混日子。我到现在还记得当时进医院的场景，偌大的大厅里半天见不到一个人，在廊道里走两步都带回音，偶尔出来一个医生或护士也是一副爱答不理的样子。医生医术不咋地，服务态度还特别恶劣，整个团队看起来就像是一个草台班子。基层医院陷入长期欠收亏损，给国家带来了巨大的财政压力。怎么办？只能靠市场化，让医院自己救自己。90年代，我国开始向医疗市场化进军，所有医院需要自负盈亏。很多医院纷纷喊出“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号，各种各样的创收手段层出不穷。医院自负盈亏让药品、耗材、器械成了最直接、最简单、最直观的加价物品，成为医院的主要利润和医生收入的主要指标，于是多开药、开高价药的“以药养医”席卷全国，成为“看病贵、看病难”的罪魁祸首，滋生了医生腐败的土壤。民间甚至传有“急救车一响，一头牛白养”，“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的顺口溜。市场化并没有拯救医疗资源不平衡的问题，不仅仅是基层医院，那些依靠国家财政支持的许多公立医院、企业医院、部队医院一样的经营困难。这个时候一股公转私的歪风刮了起来，比较典型的是宿迁。宿迁是一个穷地方，一直是江苏省13个省辖市中垫底的存在。九十年代宿迁的大部分医院已经发不出工资，基本处于倒闭状态。宿迁用了四年的时间，把全市134家公立医院中的133家全部卖光了。就连当地最大的公立医院——宿迁市人民医院也以7000万元的价格，卖给了上市公司金陵药业。当然宿迁只是极端现象，更多的是以“院中院”的形式出现的“寻租”部门。莆田游医们摇身一变成为公司老板，和医院进行谈判，整体承包医院科室，他们尤其钟爱皮肤科这一老本行，医院则只管收承包费。经过一番操作，原本不赚钱的医院科室突然变成了香饽饽。在这些商人操纵的科室里，把患者对公立医院的信任践踏了个稀碎。从此莆田系成为医疗体系中的“怪胎”和“毒瘤”。市场化后，表面上看大家都赚钱了，似乎一切向好。一场非典的降临，把医疗系统打了个千疮百孔。许多综合医院为了生存和创收，关闭了感染科这个亏本科室，导致疫情期间很多非典患者入院后，不知道由哪个科室接待。从2006年开始，中国医疗的“政府主导派”重新夺回领导地位，并把疾病预防工作提到了前所未有的高度，全民医疗保险制度也因此诞生。1985年到2009年的20多年间市场化改革是不成功的，这不是我说的，国务院给过定论的。市场化让医院失去了“公益性”，违背了医院的主旨。但并非完全没有进步，医疗机构分类管理制度的出台，让中国医疗正式进入了“公”与“私”两姓医疗体制时代，并形成了公立、民营、民办非营利多元结构体系。2009年，新一轮医改拉开序幕，确定了政府主导、弱化市场的改革路线，财政投入开始增长，算是一种纠偏，政府也试图推动分级诊疗，同时推动全民医保的建设。这个框架发展至今，看病贵看病难的问题得到了很大的改善，整体上医疗保障远好于20年前。最后啰嗦一点制度上的问题。这个大家意见分歧比较大。我们前面讲了，在古代为官办医疗补缺的是土郎中和游医。而在新的医疗制度上，民营、民办非营利医院的角色定位也是“补缺”。世界上没有哪个国家的医疗能够彻底解决便宜、高效和服务好。这在医疗界被称为“不可能三角”。能解决其中两项就已经很不错了！
医疗界“不可能三角”
比如英国，选择的是便宜和服务好。他们有传说中的免费医疗（NHS），不仅看病免费，就连治疗、药品、住院餐甚至救护车都是免费的。英国公立医院的医生属于公务员，拿的是死工资，所以英国公立医院是出了名的效率低。病人觉得免费医疗的便宜白占白不占，稍微有个头疼脑热就往医院跑，导致整个系统臃肿不堪，看病排队可以排几个星期甚至几个月。如果碰到急病、大病只能自费去私立医院。如果有钱，在美国可以享受到最顶级的服务，没钱只能求上帝。美国公共医疗保险覆盖率只有16.3%，80%以上美国人购买的是商业医保。还有3000万人没有医保，根本看不起病，因为美国的医疗费是世界上最贵的国家。中国作为一个坐拥14亿人口的国家，选择的是便宜和高效。中国公立医院医生每日就诊患者人数是国外医生的10倍！中国的医疗体系是建立在大量医疗设施医疗人员超负荷运作的基础上的。但这种超负荷的医疗运作是不合理的，所以，“补缺”功能必不可少。民营医院补的是“服务好”，民办非营利医院补的是基本医疗不充足的“缺”。截止2022年底，国家统计局初步核算全国民营医院已经多达2.5万个，但说句不客气的话，民营医院真的想挑起“服务好”的大梁，还早！民营数量是多，占了67%，但市场份额并不高，只有30%。一看这两个数字你就知道，民营医院不是一般的卷，这就意味着接下来将面临残酷的市场化。淘汰掉一部分剩余、落后的医疗产能。民营拼的是资本和服务，拼人才、拼管理永远拼不过公立医院。但民营偏偏有避不开信任危机，这个大家都懂，莆田模式的消亡就是最好的例子。当然，“服务好”这个不算刚需，迟早市场会解决。现在我们面临最大的问题依然是优质基本医疗的“缺”。优质基本医疗这个“缺”不是一般的大，我给你说两个点你就明白了。前些年城镇化速度跑得过快，医疗配套根本就追不上，许多城市边缘地带和乡镇地带优质医疗资源非常少，带来的不平衡现象越来越重。很简单的一个例子，成都比较好的医院像华西、省人民医院、中医大等大都在三环内，越往外越少，特别是天府新区南区，1578平方公里的范围却只有两三家三甲医院，而且选址都非常偏远，看病的成本非常大。成都这个新一线城市都是这副样子，全国有多少新区，多少城乡结合部，多少三四线城市规划扩建区，大家自己想。除此之外，中国老龄化趋势越来越快，60年代出生的人已经开始步入60岁，这些第一波婴儿潮的参与者，直接引发了80年代的第二波婴儿潮，现在也将开始缔造一波人口老龄化高峰！也就是说未来三十几年，我们将面临几个亿的老龄人口增量。这些问题加起来要建多少公立医院，投入多少资金才能解决？绝对是一个天文数字！过去我一直认为，这个难题需要国家花时间和精力慢慢解。去年7月，我在成都调研时发现，民办非营利医院很可能会改变基层医疗的未来。啥是民办非营利医院？非营利性指的是不以营利为目的，并不是不盈利。只要医院的利润用于自身的发展，没用作股东分红，那么在政府眼里，就是标准的非营利性医疗机构。中国的公立医院全部都是非营利性医院。民办非营利医院一方面在公共卫生事业的公益和福利方面有着重要贡献，对基本医疗进行了必要的“补缺”，同时，也在向“服务好”的高端医疗发展，解决不同人群的不同健康需求，这非常符合此前的国家对医疗制度设计。这么说不够直观，我特地走访了本地的一家民办非营利医院——成都新华医院。我先是在门诊大厅跟看病的大爷简单了解了一下情况，发现这个医院没有挂号费和基础检查费。这个确实让我有点意外，后来医院负责人告诉我，他经常看到一些老人逛完菜市场后，会拎着菜篮子到医院看一点小病，有可能小到只是来开一点安眠药。但到了医院啥事没干却要先交十几块钱的挂号费，十几块对年轻人说不算什么，对老两口来说，很可能是一天的生活费。这种情况是很不合理的。他说成都新华医院是非营利医院，有责任有义务为基层患者减免挂号费和基础检查费，让普通的小病或者常见病的患者有基础保障。这是一家从新中国诞生之初走过来的公立转民办非营利医院，继承了那个年代独特的“精神内核”——红色基因。可以说，无论医院体制属性如何变化，医院领导层如何更替，医院员工如何变动，以军工精神为特色的医院文化和党建内核始终都在。正因为如此，这家医院在社会责任、患者需求上，传承着难得的非营利属性和公益性。中国医疗体系除了公立、民营，更需要一个强力的第三极，那就是民办非营利。民办非营利医院在发达国家相当普遍，甚至在社会医疗服务中占据大头。比如在美国和日本这两个国家，社会资本举办的非营利性医疗机构数量占比分别为54.3%和80%。（各处数据不一，差距不会很大）未来，我们不如把中国医疗的土壤拓宽，给予民营非营利医院更多的政策空间，如此才能形成公立、民营和民办非营利的互补关系。对于中国医疗而言，世界不是一开始就变好的，我们都在慢慢变好的路上！最后，我想说的是，医疗不应该只是一个宏观的时代命题，更应该是为基层赋能的必答应用题，未来我们将面对的是一个庞大的养老市场和医疗产业链。到底什么是医疗改革的最优解，答案永远只有一个，那就是人民需要。这才是我国医疗发展的正义性！
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